Friday, October 20, 2017

Distosia His


A   Distosia His
1      Definisi
Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan tenaga/ his adalah his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya sehingga menghambat kelancaran persalinan. (Buku ASKEB IV (PATOLOGI KEBIDANAN),AI YEYEH RUKIYAH S.SiT, Lia Yulianti, Am.Keb, MKM)

2      Etiologi
Panggul sempit dan malposisi fetus merupakan penyebab umum disfungsi uterus. Derajat sedang kesempitan panggul dan malposisi fetus, dapat menyebabkan disfungsi uterus hipotonik sehingga mempunyai arti klinik yang penting. Uterus yang terlalu terdistensi, seperti yang terjadi pada kehamilan kembar dan hidramnion, dapat menimbulkan distensi yang berlebihan ini. Tetapi, pada banyak kasus-mungkin separuh di antaranya-penyebab disfungsi uterus masih belum diketahui (Seitchik dkk, 1987). Kesalahan utama jarang terletak pada serviks yang terlalu kaku untuk berdilatasi. Meskipun  demikian para primipara yang usianya agak lanjut, dan pada wanita dengan fibrosis serviks akibat keadaan tertentu, kekakuan serviks yang berlebihan dapat menjadi faktor penyebab terjadinya distosia. (ObWil)
Sering dijumpai pada primigravida tua dan inersia uteri sering dijumpai pada multigravid; faktor herediter, emosi dan kekuatan memegang peranan penting; salah pimpinan persalinan pada kala II atau salah pemberian obat-obatan seperti oksitosin dan obat-obatan penenang; penanganan distosia kelainan tenaga/his bila dijumpai pada permulaan persalinan lakukan evaluasi secara keseluruhan untuk mencari sebab-sebabnya.(Buku ASKEB IV (PATOLOGI KEBIDANAN),AI YEYEH RUKIYAH S.SiT, Lia Yulianti, Am.Keb, MKM)

3      Komplikasi
kelainan his bisa menyebabkan komplikasi pada ibu maupun janin. ibu bisa merasakan kelelahan karena partus lama, atau nyeri yang hebat pada kelainan his hipertonik dan his yang tidak dapat terkoordinasi. janin pun bisa mengalami distress bahkan kematian janin

B      Tipe-tipe Distosia His
1     His Hipotonik
a.    Definisi
Adalah his yang sifatnya lebih lama, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Inersia uteri dibagi 2 keadaan primer dan sekunder. Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yang kuat dan lama maka diagnosis ini akan lebih mudah ditegakkan.


b.    Etiologi
Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan pula dalam kelainan his. Sampai seberapa jauh faktor emosi (ketakutakan dan lain-lain) mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham antara para ahli. Satu sebab yang penting dalam kelainan his, khusunya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya kelainan letak janin atau pada disproporsi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. Akhirnya gangguan pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya uterus bikornus unikollis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi pada sebagian besar kasus, kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. Pengaruh hormonal karena kekurangan hormon oksitosin dan prostaglandin, Pada kehamilan dg kelainan letak janin atau pada CPD, 50% penyebab kelainan his tdk diketahui penyebabnya.

c.    Faktor Predisposisi
Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik.

d.    Tanda dan Gejala
Pada disfungsi uterus hipotonik, kontraksi lebih jarang terjadi dan uterus tidak mudah diraba meskipun pada puncak kontraksi.
1)    waktu persalinan memanjang
2)    dilatasi serviks lambat
3)    membran biasanya masih utuh
4)    berdasarkan tokografi : gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitudo pendek.

e.    Komplikasi
Kelambatan tindakan yang tidak semestinya terjadi, sering membawa akibat yang tidak menguntungkan, sementara intervensi yang terlalu cepat bisa mengakibatkan persalinan dengan seksio sesaria yang tidak diperlukan. Kematian fetal dan neonatal akan menyertai infeksi intrauteri yang umumnya terjadi pada persalinan disfungsional yang lama. Meskipun tindakan proteksi bagi ibu melalui pengobatan infeksi intrauteri dengan antibiotic merupakan tindakan yang bijaksana, namun terapi tersebut tidak banyak artinya dalam melindungi janin. Kelelahan ibu dapat terjadi bila proses persalinan berlangsung terlampau lama. Namun demikian, terapi suportif dengan pemberian cairan infus  yang memadai harus dimulai dan proses persalinan harus berlangsung sebelum semua komplikasi di atas terjadi. Persalinan yang sulit lebih besar kemungkinannya untuk menimbulkan gejala sisa psikologis pada ibu, sebagaimana di tegaskan baik oleh Jeffcoate (1961), maupun Steer (1950). Keduanya mendapatkan bahwa persalinan yang sulit akan menimbulkan efek yang berbahaya bagi proses kehamilan berikutnya. Kedua penyelidik ini memperlihatkan, lebih dari dua pertiga di antara pasien-pasien mereka yang mempunyai anak lagi setelah menjalani proses persalinan spontan, namun hanya sepertiga diantaranya mau mempunyai anak lagi setelah persalinan dilakukan dengan tindakan vorsep tengah.

f.     Patofisiologi
Tidak terdapat hipertonus basal dan kontraksi uterus mempunyai pola gradient yang normal (sinkron), namun kenaikan tekanan yang sedikit pada saat his tidak cukup untuk menimbulkan dilatasi serviks dengan kecepatan yang memuaskan. Tipe disfungsi uterus ini biasanya terjadi selama fase aktif persalinan, yaitu sesudah serviks mengadakan dilatasi lebih dari 4 cm.

g.    Penatalaksanaan
1)    Deteksi dini
Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yang kuat dan lama maka diagnosis ini akan lebih mudah ditegakkan.
2)    Anamnesa
ibu merasakan hisnya melemah dari sebelumnya
3)    Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik memperlihatkan:
a)    Dilakukan observasi pasien yang berhubungan dengan keadaan umumnya, besarnya rasa nyeri dan derajat kemajuan persalinan
b)    Uterus dipalpasi untuk menentukan tipe dan beratnya kontraksi.
4)    Pengelolaan Kasus
Pencegahan :
a)    Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan. 
b)    Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada. 
Tindakan :
a)    Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam "false labor". Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.
b)    Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan : 
·         penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea. 
·         bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus. 
·         nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea. 
·         pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut.
Stimulasi oksitosin
Sebelum merangsang persalinan dengan oksitosin, kita harus yakin bahwa jalan lahir kemungkinan besar memadai untuk ukuran kepala janin, dan bahwa kepala janin sudah engaged dengan baik dalam panggul, yang berarti menggunakan diameter terkecil untuk penyesuaian dengan jalan lahir (diameter biparietalis dan suboksipitobregmatika). Panggul yang sempit paling kecil kemungkinannya kalau semua criteria berikut terpenuhi:
1)    Konjugata diagonalis normal
2)    Dinding samping pelvis hampir sejajar
3)    Spina iskiandika tidak menonjol
4)    Sacrum tidak rata
5)    Angulus subpubikum tidak sempit
6)    Presentasi janin adalah presentasi oksiput
7)  Kepala janin sudah engaged atau turun lewat pintu atas panggul dengan tenaga fundus
Jika semua criteria ini tidak terpenuhi, pilihan alternatifnya adalah persalinan dengan seksio sesarea atau mungkin dengan stimulasi oksitosin. Jika digunakan oksitosin, maka kecepatan denyut jantung janin harus diamati dengan ketat. Apabila tidak bisa dipantau secara terus-menerus, kerja jantung janin harus diperiksa segera setelah kontraksi rahim dan jangan menunggu satu menit atau lebih sesudahnya.
Teknik Infus Oksitosin
Sepuluh unit oksitosin dicampurkan dengan 1 L larutan duakan jumlah pengencerannya atau membagi dosis oksitosin menjadi separuhnya. Walaupun larutan yang lebih encer oleh beberapa penulis ditemukan memberikan hasil yang cukup efektif, campuran (10 U per L) mudah dibuat, aman, efektif dan paling kecil kemungkinannya untuk timbulnya kekeliruan dalam pembuatannya serta pemberiannya. Karena larutan oksitosin  menggandung 10 mU per mL, kecepatan tetesan akan mudan dihitung. Penggunaan pompa infuse dengan kecepatan tetesan yang konstan akan meningkatkan ketepatan takaran yang diberikan, khususnya rentang takara yang lebih rendah, dan sangat dianjurkan. Sebuah jarum infuse, yang cairan infusnya sudah dimatikan telebih dahulu, disisipkan ke dalam pembuluh darah venalengan, atau sebaiknya disambung dengan selang infuse yang sudah bekerja dengan baik, dan kemudian tetesan dimulai perlahan sehingga pemberian oksitosin tidak lebih dari 1 mU per menit (Seitchik dan Castillo, 1982).
Untuk memperkuat proses persalinan pada disfungsi hipotonik yang sejati, 1 mU oksitosin tidak boleh menimbulkan kontraksi tetanik pada rahim, meskipun kita harus sudah siap untuk menghentikan aliran infuse kalau kepekaan uterus terhadap obat tersebut terlampau tinggi. Kecepatan aliran bisa ditingkatkan secara berangsur-angsur dengan interval tidak lebih dari 30 menit untuk menghasilkan takaran yang tidak melampaui10 mU per menit, menurut Seitchik dan Castillo (1982). Dalam menghadapi disfungsi uterus, kecepatan tetesan jarang diperlukan lebih dari takaran ini. Untuk induksi persalinan, jika kecepatan aliran dengan takaran 30 hingga 40 mU per menit gagal untuk menimbulkan kontraksi rahim yang memuaskan, maka takaran yang lebih besar lagi kemungkinan tidak akan menghasilkan his.
Ibu yang mendapatkan infuse oksitosin tidak boleh di tinggal sendiri sementara cairan infuse diberikan. Kontraksi uterus harus dievaluasi secara kontinyu. Dan pemberian oksitosin harus segera dihentikan jika lama his lebih dari 1 menit atau jika denyut jantung janin memperlihatkan penurunan yang bermakna. Kalau salah satu di antara kedua keadaan ini terjadi, penghentian seketika infuse oksitosin hampir selalu memperbaiki gangguan sehingga mencegah terjadinya kemungkinan yang berbahaya bagi ibu dan janin. Konsentrasi oksitosin dalam plasma akan menurun dengan cepat, karena waktu paruh rata-rata oksitosin kuang lebih 5 menit.
Kita harus selalu mempertimbangkan bahwa oksitosin mempunyai khasiat antidiuretik yang poten. Jika 20 mU atau lebih oksitosin per menit diinfuskan, maka bersihan air bebas oleh ginjal akan mengalami penurunan yang nyata. Jika cairan yang mengandung air, diinfuskan dengan jumlah yang cukup banyak bersama-sama oksitosin, maka bisa saja terjadi kemungkinan intoksikasi air yang dapat mengakibatkan konvulsi, koma dan bahkan kematian.
Pada Rumah Sakit Parkland, tindakan pengawasan berikut ini dilakukan dalam penggunaan oksitosin untuk mengatasi disfungsi hipotonik:
1)    Wanita tersebut harus dalam proses persalinan yang sebenarnya, dan bukan dalam proses persalinan palsu atau persalinan prodromal. Bukti adanya persalinan adalah penipisan dan dilatasi serviks yang terus berlangsung. Meskipun kemajuannya sudah berhenti, persalinan tersebut harus sudah mengalami kemajuan dengan adanya dilatasi serviks 3 sampai 4 cm. salah satu kesalahan yang paling dijumpai dalam kebidanan adalah mencoba untuk menstimulasi persalinan pada wanita yang belum berada
2)    yang jelas terhadap proses persalinan yang aman tidak boleh ada.
3)    Penggunaan oksitosin umumnya dan distensi uterus berlebihan yang harus dihindari pada kasus-kasus presentasi janin yang abnormal nyaa, seperti pada hidramnion yang berat, janin yang sangat besar atau pada kehamilan kembar.
4)    Wanita dengan paritas yang tinggi (lebih dari 5 anak) pada umumnya tidak diberi oksitosin, karena kemungkinan terjadinya rupture uteri lebih besar dari pada wanita dengan paritas yang rendah. Oksitosin biasanya tidak diberikan pula pada wanita dengan sikatriks pada rahim yang ditimbulkan oleh persalinan sebelumnya.
5)    Kondisi janin harus baik sebagaimana dibuktikan lewat frekuensi denyut jantung janin yang normal dan tidak terlihatnya mekonium dalam cairan ketuban. Janin yang mati tentu saja bukan kontraindikasi untuk pemberian oksitosin, kecuali jika terdapat disproporsi fetopelvik yang nyata atau letak lintang.
6)    Dokter ahli kebidanan harus mencatat waktu kontraksi pertama setelah pemberian oksitosin dan siap menghentikannya apabila timbul kontraksi tetanik. Hiperstimulasi uterus dengan oksitosin juga harus di hindari. Frekuensi, intensitas serta lama kontraksi, dan tonus otot rahim pada saat di antara kontraksi tidak boleh melampaui tonus pada persalinan spontan yang normal.
7)    Pemantauan denyut jantung janin dan aktivitas uterus dengan alat elektronis harus dilakukan terus-menerus. Elektroda internal yang ditempelkan pada kulit kepala janin dan alat pemantau tekanan itrauteri harus digunakan secepatnya karena pemasangan kedua alat pemantau ini merupakan tindakan yang bijaksana.
Salah satu karakteristik pada pemberian oksitosin intravena yang berhasil adalah, oksitosin segera bekerja menimbulkan kemajuan persalinan yang nyata. Untuk setiap kecepatan infuse, kadar oksitosin dalam plasma akan mencapaipuncak yang datar setelah 30 hingga 40 menit, karena tercapainya keseimbangan antara kecepatan pemberian oksitosin dan kecepatan penghancurannya oleh enzim oksitosinase. Dengan demikian, obat tersebut tidak harus digunakan untuk menstimulasi persalinan dengan periode waktu yang tidak terbatas. Oksitosin harus digunakan untuk waktu yang tidak lebih dari beberapa jam saja (O’Driscoll dkk., 1984; Seichik dan Castillo, 1982); sehingga, bila perubahan serviks tidak terjadi dengan jelas dan bila persalinan pervaginan diperkrakan tidak mungkin berlangsung, maka persalinan dengan seksio sesaria harus dilaksanakan. Sebaliknya, oksitosin tidak boleh di pakai untuk memaksa dilatasi serviks dengan kecepatannya yang melebihi keadaan normalnya (Cohen dan Friedman, 1983). Kesiapan dokter untuk melakukan seksio sesaria pada kasus-kasus di mana pemberian oksitosin tidak berhasil atau bila terdapat kontraindikasi terhadap pemakaian oksitosin, akan menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna.

Hipotonis
Hipertonis
Kejadian
4% dari persalinan
1% dari persalinan
Saat terjadinya
Fase Aktif
Fase laten
Nyeri
Tidak nyeri
Nyeri
Fetal Distress
Lambat terjadi
Cepat terjadi
Reaksi terhadap oksitosin
Baik
Tidak baik
Pengaruh sedatif
Sedikit
banyak

2     His Hipertonik
a.    Definisi
Adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi. His hipertonik disebut juga tetania uteri yaitu his yang terlalu kuat. Sifat hisnya normal, tonus otot diluar his yang biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his.

b.    Etiologi
Usia terlalu tua, Pimpinan persalinan, Karena induksi persalinan dengan oksitosin, Rasa takut dan cemas.

c.    Faktor Predisposisi
Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.

d.    Tanda dan Gejala
1)    persalinan menjadi memanjang
2)    kontraksi uterus tidak teratur dan lebih nyeri. nyeri dirasakan sebelum dan sesudah kontraksi
3)    tekanan istirahat intrauterin meninggi
4)    dilatasi serviks cepat
5)    ketuban pecah dini
6)    cepat terjadi distress janin

e.    Komplikasi
1)    Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat mengakibatkan persalinan diatas kendaran, dikamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya terjadilah luka-luka jalan lahir yang luas pada servik, vagina pada perineum,dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial.Bila ada kesempitan panggul dapat terjadi rupture uteri mengancam, dan bila tidak segera ditangani akan berlanjut menjadi rupture uteri
2)    Asfiksia intra uteri – kematian janin

f.     Patofisiologi
Tonus basal bisa meningkat cukup besar atau gerakan tekanan mengalami perubahan, yang keduanya mungkin terjadi akibat kontraksi pada segmen tengah uterus dengan tenaga yang lebih kuat daripada tenaga fundus, atau akibat asinkronisme total pada impuls yang berasal dari setiap kornu, atau juga akibat kombinasi kedua keadaan tersebut.

g.    Penatalaksanaan
1)    Anamnesa
ibu mengatakan sangat mules dan tidak ada waktu mulesnya berhenti.
2)    Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik memperlihatkan:
a)    ibu terlihat sangat kesakitan dan kelelahan karena uterus terus menerus berkontraksi
b)    saat dilakukan palpasi uterus, his terlampau kuat dan durasi his lama
3)    Pengelolaan Kasus
a)    Dilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.
b)    Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah mangalami partus presipitatus, kemungkinan bsar kejadian ini akan berulang pada persalinan berikutnya. Karena itu, sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan epiostomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura perinei tingkat ketiga. Bilamana his kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin, dapat timbul lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahaya akan terjadi ruptura uteri. Dalam keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak. 

3     His yang Tidak Terkoordinasi
a.    Definisi
Adalah sifat his yang berubah-ubah tidak ada koordinasi dan sinkronasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya, jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

b.    Etiologi
Insidensi yang dilaporkan bervariasi dari 1 hingga 7 persen, tapi diragukan apakah sindrom yang sebenarnya terjadi pada lebih dari 2 persen persalinan. Malpresentasi dan disproporsi yang ringan merupakan predisposisi terjadinya kerja abnormal uterus.

c.    Faktor Predisposisi
1)    Usia dan Paritas
Keadaan ini terutama merupakan keadaan pada primigravida. Sekitar 95% dari kasus-kasus berat terjadi dalam persalinan pertama dan uterus hampir selalu lebih efisien pada kehamilan berikutnya. Insidensi pada primigravida lanjut usia hanya sedikit lebih tinggi dibandingkan pada wanita muda.
2)    Faktor-faktor Konstitusi
Yang terutama cenderung mengalami kerja uterus yang tidak terkoordinasi adalah wanita yang gemuk, mirip laki-laki (maskulin) dan relatif infertile. Tampaknya ada tendensi familial. Kerja uterus yang tidak terkoordinasi ini tidak berhubungan dengan malnutrisi atau pun dengan debilitas umum.
3)    Kondisi Emosi dan Kejiwaan
Kita tidak tahu bagaimana masalah kejiwaan dan emosi bekerja dalam menyebabkan atau memperburuk inkoordinasi uterus pada persalinan. Dikatakan bahwa rasa takut meningkatkan tegangan pada segmen bawah uterus. Akan tetapi, ada wanita tenang yang mengalami persalinan sulit dan ada wanita yang amat emosional yang melahirkan dengan mudah. Kebanyakan kelainan berat pada system saraf pusat tidak memberikan pengaruh yang merugikan persalinan.
4)    Kelainan Uterus
Sementara sebagian dokter menganggap bahwa overdistensi, fibroid dan jaringan perut pada uterus menjadi predisposisi timbulnya kontraksi uterus yang jelek, dokter-dokter lainnya menolak anggapan tersebut. Yang pasti, kelainan congenital uterus, uterus yang fusinya tidak lengkap atau uterus bicornis akan mengganggu persalinan.
5)    Pecahnya Ketuban
Pecahnya ketuban dalam kondisi yang tepat akan merangsang uterus untuk berkontraksi lebih baik dan mempercepat kemajuan persalinan. Akan tetapi, ketuban yang pecah sebelum serviks matang-yaitu serviks belum mendatar, masih keras, tebal dan tertutup-tentu menghasilkan persalinan lama dan tidak efisien.
6)    Gangguan Mekanis dalam Hubungan Janin dengan Jalan Lahir
Bagian terendah yang menempel baik pada serviks dan segmen bawah uterus pada kala satu persalinan dan dengan vagina serta perineum pada kala dua akan menghasilkan rangsangan refleks yang baik pada myometrium. Segala sesuatu yang menghalangi hubungan baik ini akan menyebabkan kegagalan refleks tersebut dan akibatnya timbullah kontraksi yang buruk.
Hubungan antara posisi posterior, sikap ekstensi dan posisi melintang yang macet, (transverse arrest) dengan kerja uterus yang salah telah diketahui dengan baik. Malposisi menyebabkan gangguan uterus, dan jika keadaan ini bisa diperbaiki, maka kontraksi kerapkali kembali menjadi baik.
Penurunan yang lambat dan pembentukan segmen bawah uterus yang tidak lengkap merupakan tanda dini inkoordinasi rahim. Disproporsi cephalopelvik dalam derajat yang ringan menjadi predisposisi timbulnya kerja uterus yang tidak terkoordinasi atau incoordinate uterine action.
7)    Iritasi uterus
Rangsangan yang tidak tepat pada uterus oleh obat-obatan atau oleh tindakan manipulasi intrauterine dapat megakibatkan terjadinya inkoordinasi uterus

d.    Tanda dan Gejala
Gambaran klinis berupa persalinan lama tanpa adanya disproporsi fetopelvik. Pada sebagian daerah otot uterus terjadi hipertonus, peningkatan tegangan dan spasme yang yang menetap sekalipun diluar kontraksi. Tekanan intrauterine istirahat meningkat. Kontraksi sering terjadi dan kekuatan serta periodisitasnya biasanya tidak teratur. Meskipun kontraksi rahim acapkali kuat dan selalu menimbulkan rasa nyeri, kemajuan persalinan tetap lambat atau tidak ada. Serviks membuka dengan lambat, dan bagian terendah hanya maju sedikit atau sama sekali tidak mengalami kemajuan. Kondisi ini terjadi pada segala derajat, dari yang ringan hingga yang paling berat.
Persalinan mula-mula bisa berlangsung normal atau sejak permulaan sudah inkoordinasi. Ketuban pecah dini sementara serviks masih tertutup dan belum mendatar acapkali terlihat. Pasien terus mengeluhkan nyeri dan kalau pada pemeriksaan tidak ditemukan kemajuan persalinan, kita dapat menyimpulkan bahwa ibu tersebut memberikan keluhan yang berlebihan bila dibandingkan keadaan yang sebenarnya. Walaupun begitu, dokter kebidanan ya ng berpengalaman akan mengenali keadaan ini dan memberikan sedasi. Setelah suatu masa istirahat (bebas kontraksi), pola kontraksi mungkin kembali normal atau tetap terjadi inkoordinasi. Semakin lama serangan kontraksi yang bersifat kolik itu semakin meningkat. Pasien mendekapkan kedua belah tangannyapada daerah uterus yang peka tersebut untuk melindunginya. Akhirnya diperlukan sedasi lebih dalam lagi.
Persalinan berlangsung lama, khususnya kala I, karena pada kerja uterus yang tidak terkoordinasi, serviks tidak berhasil membuka secara normal. Setelah jangka waktu yang panjang: (1) serviks dapat berdilatasi penuh, dan bayi dilahirkan secara spontan atau dengan bantuan forceps: (2) digunakan metode mempercepat dilatasi serviks sebelum bayi dapat diekstraksi: atau (3) kelahiran tidak bisa dilangsungkan pervaginjam sehingga dilaksanakan sectio caesarea.
Yang khas pada keadaan ini adalah adanya keluhan nyeri sebelum uterus terasa mengeras, dan nyeri tersebut tetap ada sekalipun uterus sudah lembek kembali. Kadang-kadang timbul nyeri yang kontinyu, khususnya nyeri yang hebat pada daerah punggung. Pasien menyadari bahwa persalinannya tidak maju-maju sehingga timbul kecemasan dan hilangnya semangat yang memperburuk situasi. Akhirnya ia menjadi lelah serta dehidrasi dan denyut nadi serta suhunya meningkat.
Serviks dapat tebal atau tipis, mungkin menempel secara pas dengan bagian terendah atau tergantung secara longgar di dalam vagina. Serviks berdilatasi lambat sekali dan tidak pernah tercapai dilatasi yang penuh. Pada kebanyakan kasus, dilatasi berhenti pada 6 hingga 7 cm. kadang kala bibir anterior serviks yang tebal dan oedematous ini terjepit di antara os pubis dan kepala janin.
Pasien sering merasakan keinginan yang mendadak untuk mengedan sebelum serviks terbuka penuh. Pendamping atau penolong persalinan harus menghentikan keinginan mengedan ini karena pasien tersebut dapat menjadi letih tanpa kemajuan lebih lanjut. Disini ada kecenderungan terjadinya retensio urin. Vomitus sering terjadi dan menambah berat keadaan dehidrasi.
Diagnosis berdasarkan pada hal-hal berikut:
1)    Kesan subjektif pasien terhadap kekuatan dan lamanya His
2)    Kesan objektif pemeriksa terhadap lamanya kontraksi rahim, dan pendapatnya yang sebagian objektif terhadap kekuatan kontraksi tersebut
3)    Pengamatan terhadap efektifitas kontraksi dalam mempercepat kemajuan khususnya dilatasi serviks
4)    Penggunaan alat elektronik untuk memonitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin.
(Oxorn, Harry and Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan:Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: penerbit ANDI)

e.    Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada maternal:
1)    Kelelahan
2)    Perdarahan dan syok
3)    Infeksi
4)    Laserasi vagina pada kelahiran yang sulit
5)    Pelepasan anuler atau laserasi seviks
Setelah 24 jam bahaya bagi ibu dan janin meningkat dengan tajam. Banyak ibu merasakan penderitaan yang begitu hebat sehingga mereka menolak untuk menambah anak. Mortalitas anak dibawah 1%.
Bahaya bagi janin
1)    Asfiksia akibat persalinan lama dan akibat gangguan pada sirkulasi utero plasenta selama kontraksi rahim yang lama dan kuat
2)    Cedera pada saat kelahiran yang traumatic
3)    Komplikasi pulmoner akibat asprasi air ketuban yang terinfeksi
Mortalitas fetal dibawah 15%. Prognosis dahulu jelek, khususnya akibat kelahiran traumatic dengan forceps yang sering dilakukan sebelum serviks terbuka penuh dan dengan kepala bayi yang belum masuk panggul. Perbaikan pada hasil hasil persalinan disebabkan oleh :
1)    diagnosis dini kerja uterus yang tidak efektif
2)    ekstraksi forceps pada waktu yang lebih tepat
3)    bertambahnya penggunaan sectio caesarea
4)    anastesi lebih baik
5)    diagnosa dini hipoksia janin dengan monitoring elektronik denyut jantung janin

Lingkaran Retraksi dan Lingkaran Kontriksi
Lingkaran Retraksi
Bila retraksi rahim berlebihan waktu persalinan misalnya karena rintangan jalan lahir maka terjadilah lingkaran retraksi patologis atau lingkaran bandl.
       Adanya lingkaran bandl merupakan gejala ancaman robekan rahim. Lingkaran bandl terjadi jika ketuban sudah pecah, pembukaan sudah lengkap dan bagian depan tidak dapat maju. Terjadi misalnya pada kesempitan panggul, hydrocephalus, kelainan presentasi atau posisi : letak lintang, letak dahi.
Gejala ancaman robekan rahim ialah :
1.    Lingkaran retraksi naik sampai sedikit di bawah pusat atau lebih tinggi
2.    His kuat, sampai tetania uteri
3.    Ligamenta rotunda tegang juga di luar his, sehingga dapat teraba dari luar
4.    Nyeri spontan dan nyeri tekan di atas simfisis karena regangan sbr. Mula-mula sewaktu his, kemudian juga di luar his
5.    Pasien gelisah dan nadi cepat
6.    Terdapat darah dalam urine karena tekanan atau regangan vesica urinaria.

Lingkaran kontriksi
Lingkaran kontriksi adalah kekejangan melingkar dari sebagian otot rahim dan dapat terjadi pada kala I, II maupun III. Pada letak kepala lingkaran ini menjepit anak antara kepala dan bahu. Lingkaran kontriksi menghalangi turunnya anak sehingga menyebabkan dystocia. Tempat lingkaran tidak berubah, berlainan dengan lingkaran retraksi yang naik dengan majunya persalinan. Lingkaran ini tidak mengakibatkan ruptur uteri dan disebabkan karena his yang tidak terkoordinasi.
Pada umumya hanya dapat diraba dengan pemeriksaan dalam walaupun ada kalanya dapat diraba dari luar.

Perbedaan antara :
Lingkaran kontriksi
Lingkaran retraksi patologis
Merupakan kekejangan otot melingkar rahim pada suatu tempat
Selalu terdapat pada batas antara segmen bawah dan segmen atas rahim
Tempat lingkaran lebih tebal daripada daerah di atas atau di bawahnya
Dinding rahim di atas lingkaran lebih tebal dari dinding rahim di bawah lingkaran
Dinding rahim di bawah lingkaran tidak teregang
Dinding rahim di bawah lingkaran sangat teregang
Dapat terjadi dalam Kala I, II dan III
Selalu terjadi dalam kala II
Tidak berubah tempat
Berangsur naik ke atas
Jarang teraba dengan palpasi luar
Teraba dengan palpasi
Keadaan umum pasien cukup baik
Keadaan umum pasien buruk
Sebab : selaput janin robek sebelum waktunya ; tindakan intrauterin
Sebab : bagian depan anak terhalang kemajuannya

f.     Patofisiologi
Tonus otot uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic uterin contraction. Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi. Lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan segmen bawah uterus. Lingkaran konstruksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali kalau pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum lengkap,biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau servis tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate uterin action.

g.    Penatalaksanaan
1)    Anamnesa
ibu mengatakan merasa kesakitan yang luar biasa, merasa cemas.
2)    Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik memperlihatkan:
a)    Dilakukan observasi pasien yang berhubungan dengan keadaan umumnya, besarnya rasa nyeri dan derajat kemajuan persalinan
b)    Uterus dipalpasi untuk menentukan tipe dan beratnya kontraksi
c)    Pemeriksaan vaginal memperlihatkan posisi, stasiun, ukuran caput, kondisi serviks, adanya cincin kontriksi dan setiap disproporsi
d)    Pada kasus-kasus yang meragukan dilakukan pemeriksaan sinar X untuk menyingkirkan diproporsi fetopelvik atau posisi abnormal
3)    Pengelolaan Kasus
Pencegahan
a)    Perasaan takut diatasi dengan prewatan prenatal yang baik
b)    Analgesi digunakan jika perlu untuk mencegah hilangnya pengendalian
c)    Sedasi berat diberikan pada persalinan palsu agar pasien tidak kecapaian ketika benar-benar menjalani persalinan yang sesungguhnya.
Tindakan Umum :
a)    Semangat pasien harus dipertahankan
b)    Infuse dilakukan untuk memberikan cairan atau hidrasi. Larutan menyediakan kalori dan mencegah terjadinya asidosis
c)    Kandung kemih harus dikosongkan bilamana perlu
d)    Terapi antibacterial dilakukan jika ada indikasi
Sedasi dan Analgesi
Meskipun sedasi dengan jumlah yang berlebihan dapat merintangi uterus berkontraksi, penggunaan sedasi yang tepat tidak akan mengganggu persalinan yang sebenarnya. Pasien memerlukan sedasi untuk meredakan kecemasannya dan memerlukan analgesi untuk mengatasi rasa nyeri. Seringkali sedasi dan istirahat dapat mengubah persalinan yang buruk menjadi persalinan yang lebih baik. Analgesi epidural lumbalis yang kontinyu sering efektif untuk memperbaiki koordinasi uterus.
Stimulasi Uterus
  Uterus harus dirangsang hanya dalam kondisi hipotonik. Jika uterus berada dalam keadaan hipertonik, stimulasi akan memperburuk keadaan. Metode stimulasi :
a)    Menyuruh pasien berjalan-jalan untuk mempertahankan bagian terendah tetap pada serviks
b)    Pemberian oksitosin yang sebaiknya diencerkan dengan cairan infuse
c)    Ketuban dipecah (artificial rupture)
Tindakan Operatif
a)    Bila kepala janin sudah rendah dan serviks telah menipis, bisa dilakukan dilatasi serviks secara manual dan bibir anteriornya didorong melewati kepala janin
b)    Rotasi dan ekstraksi dapat dilakukan dengan forceps bilamana serviks benar-benar terbuka penuh. Tindakan ini tidak boleh ditunda sampai keadaan ibu dan janin menjadi jelek.
c)    Saat ini semakin sering dilakukan sectio caesarea. Tindakan ini lebih aman bagi ibu dan anak dibanding kelahiran traumatic pervaginam
Cincin Konstriksi
Obat-obat yang melemaskan otot rahim dan anestesi yang dalam dapat dicoba. Jika percobaan ini berhasil melepaskan konstriksi, janin diekstraksi dengan forceps. Akan tetapi, kemungkinan section caesarea merupakan metode pilihan.
Cincin retraksi patologis dari bandl
Karena masalah utamanya adalah disproporsi cephalopelvik, maka section caesarea merupakan terapi yang tepat. Jika bayinya sudah mati bisa dipertimbangkan tindakan craniotomy.
Distocia Servikalis
a)    Section caesarea merupakan prosedur pilihan bila serviks tidak mengadakan dilatasi
b)    Dilatasi secara manual atau insisi pada serviks kadang-kadang dilakukan.

C.     Management Kebidanan (SOAP)
No Registrasi                   : 258311/0312
Nama Provider                : Bd. B
Hari/Tanggal                   : Kamis, 13 Januari 2011
Waktu pemberian asuhan  : Pukul 10.00 WIB
Tempat pemberian asuhan : Ruang periksa RB. Selalu Sehat

A. Subjektif
1.    Identitas

Klien
Suami Klien
Nama
Ny. Laksmi
Tn. Badrun
Umur
36 tahun
35 tahun
Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Pegawai swasta
Agama
Islam
Islam
Pendidikan Terakhir
SMA
SMA
Suku Bangsa
Sunda/Indonesia
Sunda/Indonesia
Golongan Darah
B
A
Alamat
Jln. Pahlawan No.07 Rt.06/05 Bandung


2.    Keluhan Utama :
Ibu merasa mules-mules sejak jam 04.00 wib dan sudah keluar lendir.

3.    Riwayat Kesehatan
Ibu mengatan
4.    Riwayat Kehamilan Sekarang
G1P0A0
a.    HPHT                     : 20 Mei 2010
b.    HTP                      : 27 Februari 2011
c.    Umur kehamilan      : 37 minggu
d.    Imunisasi               : TT1 dan TT2 telah diberikan
e.    Gerakan Janin         : Dirasakan pertama kali saat usia kehamilan 4 bulan dan sampai saat ini ibu masih dapat merasakannya
f.     Penggunaan obat selama hamil :Ibu mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan
5.    Riwayat KB terakhir              : Kondom
6.    Riwayat Menstruasi Menarche :
a.    Usia menstruasi              : 10 tahun
b.    Lama menstruasi            : 5-6 hari
c.    Siklus menstruasi           : 28 hari
d.    Banyaknya        : Pada hari pertama sampai hari ke-3 ganti pembalut sebanyak 3x sehari dan hari ke-4 sampai selesai ganti pembalut sebanyak 2x sehari
e.    Dismenorrhoe    : Ibu mengatakan tidak ada keluhan dismenorrhoe
f.     Keputihan          : Ibu mengatakan sedikit, berwarna bening keputihan dan tidak gatal

7.    Riwayat Sosial Budaya
a.    Status pernikahan                   : menikah
b.    Pernikahan ke –                      : 1
c.    Respon keluarga thd kehamilan  :sangat mendukung
d.    Pengambil keputusan               : suami
e.    Kebudayaan yg berkaitan dg kehamilan  : tidak ada
f.     Rencana Bersalin
·         Tempat       : Bidan Praktek Swasta
·         Penolong     : Bidan
·         Pendamping : Suami
·         Pendonor darah        : Ayah klien
8.    Aktifitas Sehari – hari
a.    Pola makan dan minum : Ibu makan 3x sehari dengan selingan 2x Ibu minum ± 7 gelas sehari
b.    Pola Eliminasi           : Ibu mengaku sering BAK
Ibu mengaku sulit BAB, hanya 2 hari sekali
c.    Pola istirahat dan tidur : Ibu tidur ± 7 jam sehari dan mengaku jarang tidur siang
d.    Personal Hygiene      : Ibu mandi 2x sehari dan mengganti celana  dalamnya 2x sehari
e.    Hubungan Sexual      : Ibu mengaku terakhir berhubungan seksual sebulan yang lalu

B. Objektif
1.    Keadaan Umum      : Baik 
2.    Kesadaran              : Compos Mentis
3.    Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a.    Suhu                 : 37,10C
b.    Nadi                 : normal, takikardi
c.    Respirasi           : terjadi hiperventilasi
d.    Tekanan darah   : 120/80mmHg
4.    Pemeriksaan Antropometri
Tinggi Badan           : 159 cm, IMT = 22,5 (Normal)
BB sekarang           : 61 kg
BB sebelum hamil    : 57 kg
5.    Pemeriksaan Fisik
a.    Kepala dan Leher
Sklera             : berwarna putih
Konjungtiva      : berwarna merah muda
Mulut dan Gigi   : tidak ada lesi, bibir sedikit pucat dan kering, gigi tidak
                         berlubang, tidak ada karang gigi, lidah bersih dan tidak
                         sariawan
Kelenjar Tiroid  : tidak ada pembengkakan
b.    Payudara         : simetris, bersih, puting menonjol, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
c.    Abdomen
TFU                 : 32 cm
Leopold I          : bagian lunak, bundar, tidak melenting
Leopold II         : bagian keras memanjang sepeti papan di sebelah kiri
Leopold III        : bagian bulat, keras, dan melenting
Leopold IV        : konvergen
DJJ                 : 134x/menit, reguler
HIS                 : 3 x 10’ / 40’’,
Kandung kemih : kosong
TBBJ               : (32-13)x155=2945
d.    Genitalia       : tidak ada varises pada vulva dan vagina, bersih, tidak ada keputihan, tidak ada tanda-tanda infeksi menular seksual, portio tebal lunak, pembukaan serviks 3 cm, ketuban utuh, presentasi kepala.
e.    Ekstremitas
Atas                           : tidak ada udema, bentuk simetris, jari-jari kuku
                                     tidak sianosis
Ekstremitas Bawah       : refleks patella +/+, tidak ada udema dan
                                    Tidak varises,
f.     Pemantauan Kala I
Tanggal
Wak
tu
Pembukaan
DJJ
Kontraksi uterus
TD
Pols
Temp
RR
Penurunan kepala
12-1-2011
10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

14.30

15.00

15.30

16.00

16.30

17.00

17.30

18.00
3 cm







4 cm







6 cm
130 x/mnt

130 x/mnt

135 x/mnt

140 x/mnt

140 x/mnt

135 x/mnt

144 x/mnt

140 x/mnt

130 x/mnt
3 x dlm 10 mnt, lama 20-40 dtk
3 x dlm 10 mnt, lama 20-40 dtk
3 x dlm 10 mnt, lama 20-40 dtk
3 x dlm 10 mnt, lama 20-40 dtk
4 x dlm 10 mnt, lama > 40 dtk
4 x dlm 10 mnt, lama > 35 dtk
4 x dlm 10 mnt, lama > 30 dtk
3 x dlm 10 mnt, lama 20-40 dtk
3 x dlm 10 mnt, lama 20-40 dtk
110/70







110/80







120/80
80

80

78

80

85

85

80

80

88
370C















36,50C
20 x/mnt

20 x/mnt

20 x/mnt

19 x/mnt

20 x/mnt

18 x/mnt

18 x/mnt

19 x/mnt

18 x/mnt
4/5















3/5

6.    Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium    
·         Hb : 11,5 gr/dl

C. Analisis
G1P0A0 parturien aterm dengan keadaan ibu mengalami persalinan lama dan janin tunggal, hidup, intra uterine dengan keadaan janin baik

Masalah potensial :bagi ibu yaitu infeksi, kelelahan karena partus lama, trauma psikologis, meningkatnya resiko persalinan dengan SC. Bagi janin yaitu fetal distress, kematian janin.

D. Penatalaksanaan
1.     Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu mengalami persalinan lama dan belum mengalami kemajuan pembukaan yang tidak bisa ditangani oleh bidan.
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti akan keadaan 
2.     Melakukan informed consent kepada Ibu dan keluarga
Evaluasi: Ibu bersedia untuk di rujuk ke rumah sakit
3.     Menyiapkan partus set dan obat-obatan
4.    Menyiapkan alat resusitasi uterine: memposisikan ibu dalam keadaan tidur miring ke kiri, menyiapkan oksigen, dan menyiapkan infuse set.
Evaluasi: Alat telah tersedia
5.     Menyiapkan rujukan: Kendaraan, surat rujukan, dan donor darah.


DAFTAR PUSTAKA


Kenneth, J. Levenn.2009.Obstetri Williams. Jakarta : EGC.



Varney, Helen, dkk. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.

Yulianti, Lia,dkk.2010.Asuhan Kebidanan IV. Jakarta : Trans Info Media.
Varney, Hellen. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Vol.1. Jakarta: EGC.
Oxorn, Harry and Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan:Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: penerbit ANDI.

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset.


No comments:

Post a Comment